一、背景链接

2023年9月28日，省人大常委会副主任王少玄到省医疗保障局调研。王少玄充分肯定省医保局所做的工作。他指出，省医保局坚持以人民健康为中心，深入学习贯彻习**总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕中央和省委关于医疗保障工作的决策部署和工作要求履职尽责，在提升人民群众医保获得感、幸福感方面做了大量富有成效的工作，推动我省医疗保障工作取得了新成效、展现了新作为。

二、深度解读

（一）中央和国家层面部署

★党的二十大报告

扩大社会保险覆盖面，健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。加快完善全国统一的社会保险公共服务平台。健全社保基金保值增值和安全监管体系。

★2020年2月中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》

1.指导思想。以习**新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

2.基本原则。坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

3.改革发展目标。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

4.主要举措。

（1）完善公平适度的待遇保障机制。公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。要推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。统一基本医疗保险统筹层次、医保目录，规范医保支付政策确定办法。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。实行医疗保障待遇清单制度。建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

（2）健全稳健可持续的筹资运行机制。合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实加强基金运行管理，加强风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。完善筹资分担和调整机制。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构服务模式发展需要，探索开展跨区域基金预算试点。加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。

（3）建立管用高效的医保支付机制。医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

（4）健全严密有力的基金监管机制。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

（5）协同推进医药服务供给侧改革。医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

（6）优化医疗保障公共管理服务。医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。高起点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

5.组织保障。加强党的领导。强化协同配合。营造良好氛围。

★2021年2月习**主持中央政治局第二十八次集体学习并讲话《促进我国社会保障事业高质量发展、可持续发展》

今天，中央政治局进行第二十八次集体学习，内容是完善覆盖全民的社会保障体系。安排这次学习，目的是面向“十四五”时期发展目标任务，分析我国社会保障体系建设的现状，研究存在的问题，明确完善的思路，促进我国社会保障事业高质量发展、可持续发展。

社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，发挥着民生保障安全网、收入分配调节器、经济运行减震器的作用，是治国安邦的大问题。

我们党历来高度重视民生改善和社会保障。早在1922年，党的二大宣言中就提出了设立工厂保险、保护失业工人等改良工人待遇的主张。瑞金时期颁布的《中华苏维埃共和国劳动法》设专章规定了社会保险问题。新中国成立伊始，政务院根据《中国人民政治协商会议共同纲领》中“逐步实行劳动保险制度”的要求，于1951年颁布《中华人民共和国劳动保险条例》。改革开放后，我们把社会保障作为改善人民生活的基础民生工程，稳步推进社会保障体系建设，取得了重大进展。

党的十八大以来，党中央把社会保障体系建设摆上更加突出的位置，推动我国社会保障体系建设进入快车道。中央政治局会议、中央政治局常委会会议、中央全面深化改革委员会会议等会议多次研究审议改革和完善基本养老保险制度总体方案、深化医疗保障制度改革意见等，对我国社会保障体系建设作出顶层设计，改革的系统性、整体性、协同性进一步增强。我们统一城乡居民基本养老保险制度，实现机关事业单位和企业养老保险制度并轨，建立企业职工基本养老保险基金中央调剂制度。我们整合城乡居民基本医疗保险制度，全面实施城乡居民大病保险，组建国家医疗保障局。我们推进全民参保计划，降低社会保险费率，划转部分国有资本充实社保基金。我们积极发展养老、托幼、助残等福利事业，人民群众不分城乡、地域、性别、职业，在面对年老、疾病、失业、工伤、残疾、贫困等风险时都有了相应制度保障。

目前，我国以社会保险为主体，包括社会救助、社会福利、社会优抚等制度在内，功能完备的社会保障体系基本建成，基本医疗保险覆盖13.6亿人，基本养老保险覆盖近10亿人，是世界上规模最大的社会保障体系。这为人民创造美好生活奠定了坚实基础，为打赢脱贫攻坚战提供了坚强支撑，为如期全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标提供了有利条件。

在充分肯定成绩的同时，我们也要看到，随着我国社会主要矛盾发生变化和城镇化、人口老龄化、就业方式多样化加快发展，我国社会保障体系仍存在不足，主要是：制度整合没有完全到位，制度之间转移衔接不够通畅；部分农民工、灵活就业人员、新业态就业人员等人群没有纳入社会保障，存在“漏保”、“脱保”、“断保”的情况；政府主导并负责管理的基本保障“一枝独大”，而市场主体和社会力量承担的补充保障发育不够；社会保障统筹层次有待提高，平衡地区收支矛盾压力较大；城乡、区域、群体之间待遇差异不尽合理；社会保障公共服务能力同人民群众的需求还存在一定差距；一些地方社保基金存在“穿底”风险。对这些不足，我们必须高度重视并切实加以解决。

党的十九届五中全会为我国未来5年乃至15年的发展擘画了蓝图，要求推动全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展。社会保障关乎人民最关心最直接最现实的利益问题，我们要加大再分配力度，强化互助共济功能，把更多人纳入社会保障体系，为广大人民群众提供更可靠更充分的保障，不断满足人民群众多层次多样化需求，完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系，进一步织密社会保障安全网。

第一，建设中国特色社会保障体系。世界各国发展水平、社会条件、文化特征不同，社会保障制度必然多种多样。我们注重学习借鉴国外社会保障有益经验，但不是照抄照搬、简单复制，而是立足国情、积极探索、大胆创新，成功建设了具有鲜明中国特色的社会保障体系。我们坚持发挥中国共产党领导和我国社会主义制度的政治优势，集中力量办大事，推动社会保障事业行稳致远；坚持人民至上，坚持共同富裕，把增进民生福祉、促进社会公平作为发展社会保障事业的根本出发点和落脚点，使改革发展成果更多更公平惠及全体人民；坚持制度引领，围绕全覆盖、保基本、多层次、可持续等目标加强社会保障体系建设；坚持与时俱进，用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，坚决破除体制机制障碍，推动社会保障事业不断前进；坚持实事求是，既尽力而为又量力而行，把提高社会保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础之上，不脱离实际、超越阶段。我们要坚持和发展这些成功经验，不断总结，不断前进。

第二，科学谋划“十四五”乃至更长时期社会保障事业。党的十九届五中全会明确了“十四五”时期我国社会保障事业发展的蓝图，要逐条逐项深入研究，纳入规划，抓好落实。要坚持系统观念，把握好新发展阶段、新发展理念、新发展格局提出的新要求，在统筹推进“五位一体”总体布局、协调推进“四个全面”战略布局中思考和谋划社会保障事业发展。要树立战略眼光，顺应人民对高品质生活的期待，适应人的全面发展和全体人民共同富裕的进程，不断推动幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶取得新进展。要增强风险意识，研判未来5年、15年乃至30年我国人口老龄化、人均预期寿命提升、受教育年限增加、劳动力结构变化等发展趋势，分析社会保障可能面临的新情况新问题，提高工作预见性和主动性，未雨绸缪采取应对措施。要拓展国际视野，关注国外社会保障发展情况，汲取经验教训，既避免像一些拉美国家那样盲目进行“福利赶超”落入“中等收入陷阱”，又避免像一些北欧国家那样实行“泛福利化”导致社会活力不足。什么时候都不能忘记一个道理，经济发展和社会保障是水涨船高的关系，水浅行小舟，水深走大船，违背规律就会搁浅或翻船。

第三，深化社会保障制度改革。现在，我国社会保障制度改革已进入系统集成、协同高效的阶段。要准确把握社会保障各个方面之间、社会保障领域和其他相关领域之间改革的联系，提高统筹谋划和协调推进能力，确保各项改革形成整体合力。要强化问题导向，紧盯老百姓在社会保障方面反映强烈的烦心事、操心事、揪心事，紧盯制约社会保障体系建设的硬骨头，不断推进改革。要加快发展多层次、多支柱养老保险体系，健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，扩大年金制度覆盖范围，规范发展第三支柱养老保险，积极发展商业医疗保险，更好满足人民群众多样化需求。要推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹，进一步明确中央与地方事权和支出责任。要把农村社会救助纳入乡村振兴战略统筹谋划，健全农村社会救助制度，完善日常性帮扶措施。要健全农民工、灵活就业人员、新业态就业人员参加社会保险制度，健全退役军人保障制度，健全老年人关爱服务体系，完善帮扶残疾人、孤儿等社会福利制度。

2018年以来，我们实施了养老保险中央调剂金制度，仅去年一年，东部发达地区就拿出了1768亿元，拨付给中西部和老工业基地省份，有力缓解了社保基金收支的区域结构性矛盾，确保了养老金按时足额发放。同时，区域不平衡的问题还没有从根本上解决，要加快实现基本养老保险全国统筹。这符合社会保险“大数法则”，也是构建新发展格局的要求。

随着人口老龄化加速发展特别是老年人慢性病患病率的提高，加上医疗技术发展，更多疾病从“无药可医”变为“可医可控”，医保支出面临着更大压力。要坚持不懈、协同推进“三医联动”，健全筹资和待遇调整机制，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革，完善医药服务价格形成机制，提高医保基金使用效能。

近年来，许多人口老龄化程度较高的发达国家和新兴国家都推出了延迟法定退休年龄的改革计划，但实施起来并不太顺利。一些国家在这项改革上经历了波折。我们要合理把握改革方向、节奏、力度，加强舆论引导，最大程度凝聚全社会共识和合力，推动这项改革任务平稳落地。

第四，推进社会保障法治化。要从立法、执法、司法、守法各环节加强社会保障工作，在法治轨道上推动社会保障事业健康发展。要加强社会保障立法工作，加快制定或修订社会保险、社会救助、社会福利等方面的相关法律，依法落实各级政府和用人单位、个人、社会的社会保障权利、义务、责任。要依法健全社会保障基金监管体系，防范化解基金运行风险，维护基金安全。要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“养老钱”、“保命钱”和每一笔“救助款”、“慈善款”。

第五，加强社会保障精细化管理。要完善从中央到省、市、县、乡镇（街道）的五级社会保障管理体系和服务网络，在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，提升社会保障治理效能。要适应人口大规模流动、就业快速变动的趋势，完善社会保险关系登记和转移接续的措施，健全社会救助、社会福利对象精准认定机制，实现应保尽保、应助尽助、应享尽享。要完善全国统一的社会保险公共服务平台，充分利用互联网、大数据、云计算等信息技术创新服务模式，深入推进社保经办数字化转型。同时，要坚持传统服务方式和智能化服务创新并行，针对老年人、残疾人等群体的特点，提供更加贴心暖心的社会保障服务。

第六，发挥好社会保障在应对疫情影响方面的积极作用。去年以来，面对突如其来的新冠肺炎疫情，社会保障为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战和实现决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚目标任务作出了贡献。当前，全球疫情仍在扩散蔓延，我国“外防输入、内防反弹”任务仍然很重。要发挥好社会保障在助力疫情防控、稳定经济社会发展秩序中的作用。要根据形势好转变化，稳妥退出减免社保缴费等阶段性纾困政策，并同其他政策退出平稳衔接。要总结这次疫情防控的成功做法，完善我国社会保障针对突发重大风险的应急响应机制，既能抵御可以预见的生老病死等各种常规风险，又能应对难以预料的非常规风险。

最后，我强调一个问题，就是要坚持制度的统一性和规范性。我国社会保障体系建立之初，我们鼓励各地大胆创新、不断探索。现在，随着我国社会保障体系不断发展，社会保障体系建设要坚持国家顶层设计，做到全国一盘棋。要增强制度的刚性约束，加强对制度运行的管理监督。各地区务必树立大局意识，严肃落实制度改革要求，不得违规出台地方“小政策”。可以允许一定时期内存在区域间社会保障水平上的差异，但不能动摇统一制度的目标，不能自行其是、搞变通。各级党委和政府要深化对社会保障工作重要性的认识，把握规律，统筹协调，抓好党中央决策部署和各项改革方案的贯彻落实，在完善覆盖全民的社会保障体系上不断取得新成效。

★2021年9月《“十四五”全民医疗保障规划》

1.指导思想。以习**新时代中国特色社会主义思想为指导，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，以推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型为主线，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

2.基本原则。坚持党的全面领导。坚持以人民健康为中心。坚持保障基本、更可持续。坚持系统集成、协同高效。坚持精细管理、优质服务。坚持共享共治、多方参与。

3.发展目标。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加可及，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化。建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，定点医药机构管理更加透明高效，基金监管制度体系更加完善，行政执法更加规范，全社会医保法治观念明显增强。建设安全医保。基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。展望2035年，基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

4.主要举措。

（1）健全多层次医疗保障制度体系。坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。提升基本医疗保险参保质量。依法依规分类参保。实施精准参保扩面。优化参保缴费服务。完善基本医疗保障待遇保障机制。促进基本医疗保险公平统一。合理确定待遇保障水平。规范补充医疗保险。统一规范医疗救助制度。有效衔接乡村振兴战略。健全重大疫情医疗保障机制。完善生育保险政策措施。优化基本医疗保障筹资机制。完善责任均衡的多元筹资机制。提高基金统筹层次。提升基金预算管理水平。鼓励商业健康保险发展。鼓励产品创新。完善支持政策。加强监督管理。支持医疗互助有序发展。更好发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强制度建设，强化监督管理，规范医疗互助发展。稳步建立长期护理保险制度。适应我国经济社会发展水平和老龄化发展趋势，构建长期护理保险制度政策框架，协同促进长期照护服务体系建设。

（2）优化医疗保障协同治理体系。发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。持续优化医疗保障支付机制。完善医保药品目录调整机制。加强医保医用耗材管理。提升医疗服务项目管理水平。持续深化医保支付方式改革。健全对定点医药机构的预算分配机制。加强医保定点管理。改革完善医药价格形成机制。深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。完善药品和医用耗材价格治理机制。稳妥有序试点医疗服务价格改革。加快健全基金监管体制机制。建立健全监督检查制度。全面建立智能监控制度。建立医疗保障信用管理体系。健全综合监管制度。完善社会监督制度。协同建设高效的医药服务供给体系。优化提升医疗卫生服务体系。提高医药产品供应和安全保障能力。强化协商共治机制。

（3）构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。健全医疗保障公共服务体系。加强经办管理服务体系建设。提升服务质量。完善异地就医直接结算服务。健全完善医保协议管理。探索经办治理机制创新。更好服务重大区域发展战略及高水平对外开放。强化法治支撑。建立健全法律法规体系。规范医疗保障行政执法。推动安全发展。强化基金管理。确保数据安全。加强内部控制。加快医保信息化建设。全面建成全国统一的医疗保障信息平台。完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。提升医疗保障大数据综合治理能力。健全标准化体系。完善标准化工作基础。加强重点领域标准化工作。健全标准化工作体制机制。

5.做好规划实施。健全实施机制。强化能力建设。营造良好氛围。

★2021年10月《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》

1.总体要求。以习**新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（“三重制度”）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

2.主要举措。一是科学确定医疗救助对象范围。统筹城乡困难人群，实施分类救助，确保精准施策。救助对象既覆盖低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口等低收入人口，同时也将因病致贫重病患者纳入救助范围，增强救助公平性、可及性。二是强化三重制度综合保障。全面落实财政补助政策，分类优化资助困难群众参保政策，确保应保尽保。厘清三重制度功能定位，发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，做好制度功能衔接，发挥保障合力。三是夯实医疗救助托底保障。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。合理确定基本救助水平，按救助对象类别，分类设定救助起付标准和救助比例。明确由统筹地区合理设定年度救助限额，并将基本医保、大病保险起付线以下费用纳入救助保障范围。兼顾门诊慢特病和住院救助保障，共用年度救助限额，统筹资金使用，实施倾斜救助。四是建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。加强医疗救助对象信息管理，做好高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的人群纳入救助范围。全面建立依申请救助机制，畅通救助申请渠道，增强救助时效性。实施分层分类帮扶，确保政策应享尽享。五是引导社会力量参与救助保障。发展壮大慈善救助，用好社会慈善救助资源，发挥补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，更好满足基本医疗保障外的保障需求。

3.保障措施。《意见》从加快推进一体化经办、优化救助申请审核程序、提高综合服务管理水平等方面明确了规范经办管理服务的措施，同时要求加强组织领导、部门协同、基金预算管理和基层能力建设，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

★2023年5月《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》

1.总体要求。以习**新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

2.明确各方职责。（1）强化医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任务。（2）强化医保经办机构审核检查责任。各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。（3）强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。（4）强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育。加强医药服务价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益。对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。（5）强化地方政府属地监管责任。地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，组织督促所属相关部门和下级人民政府认真履行监管职责，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。

3.做实常态化监管。（1）推进飞行检查常态化。建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用，用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。（2）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。（3）推进日常监管常态化。研究制定医保基金使用日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。（4）推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。（5）推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。

4.健全完善制度机制。（1）完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分类处置，综合运用协议、行政、司法等多种手段分类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。（2）完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。（3）建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。（4）建立异地就医跨区域监管工作机制。创新方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨区域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。（5）建立健全重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。

5.强化保障措施。加强组织实施。提升监管能力。强化责任追究。做好宣传教育。

（二）江西省级层面落实情况

省委十五届四次全会准确把握江西发展的趋势性变化和阶段性特征，深化完善了推进中国式现代化建设的江西实践路径，提出打造“三大高地”、实施“五大战略”，强调要“加大力度保障和改善民生”，对落实民生实事、深入实施全民参保计划、健全多层次医疗保障体系、促进医保医疗医药协同发展和治理等提出明确要求，是我们做好新时代医保工作的重要遵循。全省医疗保障系统始终牢记习**总书记“作示范、勇争先”的殷殷嘱托，切实将贯彻落实全会精神的思路举措转化为加快推进医保高质量发展的具体实践，努力让更多医保“民生之盼”变为“民生之赞”。

一是以制度为基，织密多层次医疗保障网。坚持将健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系作为高质量发展的重要支撑。注重保基本，深入实施全民参保计划，健全基本医疗保险筹资机制，2024年度居民医保人均新增30元财政补助，达到每人每年640元，个人缴费每人每年380元。突出做好大学生和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，不断提升参保扩面的精准性和普及性。注重兜底线，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障减负实效，全面落实全省统一的重特大疾病医疗保险和救助制度，分类资助困难群众实现应保尽保，强化因病返贫致贫双监测预警。截至9月底，累计向有关部门推送监测数据16.82万条，核定身份并落实待遇7024人，有效衔接乡村振兴战略。注重可持续，不断优化职工医保门诊统筹和个人账户家庭共济制度，降低门诊统筹起付线，提高报销比例和封顶线。截至9月底，全省开通职工门诊统筹定点医药机构32901家，结算1789.05万人次、统筹基金支出10.53亿元，家庭共济享受199.76万人次、共济基金支出2.7亿元，改革红利正在加速释放。注重多层次，鼓励发展普惠型商业健康保险，南昌、九江、宜春、抚州、萍乡、赣州、吉安、鹰潭8地“惠民保”已上线运行，为参保群众特别是重病、大病患者再撑起一道可靠“保护伞”。

二是以利民为本，减轻群众看病就医负担。进一步发挥医保基金的战略性购买功能，用心用情用力解除群众疾病医疗的后顾之忧。持续推进医保目录动态管理，我省在全国率先实现按医保通用名（15位编码）实施医用耗材支付目录管理，9月30日，全省统一执行2023版医保医用耗材支付管理目录，将人工耳蜗等3565个通用名医用耗材纳入医保支付范围，取消医用耗材单次住院最高限额，报销范围更广、水平更高。政策试行期间，3858.44万人次使用报销范围内的医用耗材，基金支付31.53亿元，报销比例64.49%，比试行前提高17个百分点。持续推进药耗集采提质扩面，当前，我省已落地国家和省际联盟16批次药品和19批次医用耗材集中带量采购中选结果，年减轻群众医药费用负担107.34亿元。今年我省还将牵头开展生物制剂干扰素类、肾功和心肌酶等第二批体外诊断试剂、第四批未过评药品联盟集采，让群众用上更多质优价宜的药品和医用耗材。持续推进异地就医直接结算，在跨省异地就医门诊住院自助备案和直接结算全省覆盖的基础上，今年4月1日，全面实施“省内就医无异地”政策，参保群众无须备案即可直接结算，不降低医保待遇。政策实施6个月以来，省内异地就医直接结算410.08万人次、医保基金支付42.62亿元，同比增加212.35%、85.69%，群众就医更有“医”靠和保障。

三是以改革为要，促进三医协同发展和治理。以系统集成观念深化改革攻坚，加快构建“群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长”的多赢局面。深化医保支付方式改革，全省12个统筹区均实现按DRG/DIP实际付费，6个统筹区提前完成改革三年行动计划定点医疗机构、病种、基金全覆盖任务，年底前将实现全省覆盖。落实结余留用激励政策和周转金管理办法，调动医药机构和企业积极性，促进医保与医疗服务和药品耗材供应保障体系的良性互动。深化医疗服务价格改革，通过调价、集采推动种植牙告别“万元时代”，单颗全流程平均费用降至6000元。落实医疗服务价格动态调整机制，2023年全省调价总量3.77亿元，全国医疗服务价格改革试点赣州市第二轮调价达7995.68万元，预计明年1月1日实施。新增22项医疗服务价格项目，促进医疗技术进步与发展，更好满足群众就医需求。深化医保基金监管改革，落实17条基金监测、经办稽核、行政监管“三位一体”工作机制，联合相关部门对132家定点医药机构开展省级飞行检查。截至9月底，全省现场检查定点医药机构26388家，处理违法违规医药机构19041家，追回资金5.29亿元，曝光典型案例3077例，持续巩固监管高压态势，守好群众“看病钱”“救命钱”。

四是以效能为重，推动医保服务便捷可及。聚焦高效便捷，持续深化医保领域“放管服”改革。不断强化信息化支撑，深入推进数字医保建设，进一步拓展医保电子凭证、医保电子处方、医保电子结算凭证及医保移动支付应用场景，覆盖省市县三级医保经办大厅和2.81万家定点医药机构，刷“医保码”可直接挂号、就诊、结算。截至9月底，我省医保电子凭证激活人数达3506.12万人，激活率和结算率分别达到76.62%和44.24%，越来越多的参保群众享受到医保信息化带来的便利。优化简化办事流程，全面落实医保经办政务服务事项清单2.0版，明确33项服务事项中，15项即时办结、14项一证办理、21项线上办理。牵头推动“城乡居民医保缴费”和“生育保险报销”两项高频政务服务“一件事一次办”，今年6月已在江西政务服务网、赣服通同步上线，医保服务基本实现“全程网办、一次不跑”。持续拓展服务范围，不断健全省市县乡村五级经办服务体系，与基层定点医疗机构、金融机构合作共建859个医保一体化服务网点，全力打造15分钟医保便民服务圈。10月1日，我省正式实施新版医疗机构和零售药店医保定点管理办法，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围，方便群众在“家门口”就医购药，提供更加优质、高效、便捷的医保服务。

（三）江西省级层面部署