克拉玛依市城镇职工基本医疗保险办法（试行）

第一章  总 则

第一条  为完善城镇职工医疗保险制度，促进基本医疗保险可持续发展，建立多层次医疗保障体系，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、自治区党委、自治区人民政府《关于深化自治区医疗保障制度改革的实施意见》（新党发〔2020〕20号）和自治区医疗保障局、自治区财政厅《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（新医保〔2021〕75号）精神，结合克拉玛依实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动，同时适用于在本制度实施之前已参加本市城镇职工医疗保险的非本市区域内的参保单位。

本办法所称的参保人员是指参加本市职工基本医疗保险的人员，包括在职职工、退休职工、个体灵活就业人员及其他人员。

第三条  职工基本医疗保险实行市级统筹，建立多层次医疗保障体系。

第四条 市医疗保障局是本市职工基本医疗保险的行政主管部门，负责基本医疗保险的统一管理。区医疗保障局负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市发展改革、卫生健康、财政、审计、市场监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

市、区、新疆油田医疗保障经办机构负责基本医疗保险参保登记、缴费核定，税务部门负责基本医疗保险费征收。

第五条 职工基本医疗保险缴费费率、门诊及住院起付标准、统筹基金的支付比例、统筹基金最高支付限额、生育保险支付标准等，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应，保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市医疗保障部门会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。

第六条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由市医疗保障行政部门确定，实行协议管理。

第二章  参保登记和缴费

第七条  职工基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按时足额缴纳，不得拖欠，个体灵活就业人员由个人缴纳。

第八条  用人单位应当到所属的医疗保障经办机构办理基本医疗保险参保登记手续。其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，到所属的医疗保障经办机构办理注销或者变更登记手续。

第九条  用人单位缴纳医疗保险费基数为本单位上年度工资总额。用人单位应当按照其缴费基数8.3%（含生育保险1%）缴纳基本医疗保险费。

第十条  参保人员个人缴费基数为本人上一年度工资总额。本人上一年度工资总额超过上一年度本市在岗职工平均工资300％的，以300%为缴费基数；低于上一年度本市在岗职工平均工资60％的，以60％为缴费基数。

在职职工个人应当按照其缴费基数的1.7％缴纳基本医疗保险费。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第十一条  灵活就业人员缴费基数为本市上年度在岗职工平均工资，按照单位缴费费率、个人缴费率之和缴费，费率为9%；不缴纳生育保险费。

第十二条  职工基本医疗保险费与生育保险费一并征收，统一管理。职工基本医疗保险费与职工大额医疗补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、长期照护保险等保险费一并由用人单位按月代扣代缴。

第十三条  失业人员在领取失业保险金期间，由社会保险经办机构用失业保险基金为其代缴职工基本医疗保险费。缴费基数为上年度本市在岗职工平均工资的100%，缴费费率为9%。

第十四条  地方税务机关负责征收医疗保险费，并及时转入财政专户。

第十五条  参保人员达到法定退休年龄并办理退休登记变更业务后，男性缴费年限满25年、女性缴费年限满20年且实际缴费年限满15年的，不再缴纳职工基本医疗保险费，并享受退休人员医疗保险待遇。

参保人员缴纳基本医疗保险费的年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限由医疗保障行政部门按相关规定确定。

军队退役人员（自主择业的军队转业干部）依据国家和自治区相关政策规定执行。退役人员的军龄为视同缴费年限。

第十六条  参保人员达到法定退休年龄，办理通休手续并达到规定缴费年限的，不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。未达到规定缴费年限的，应当继续缴纳基本医疗保险费，达到规定缴费年限后方可享受退休人员医疗保险待遇。继续缴纳基本医疗保险的，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按照用人单位和职工个人缴费比例之和，由其一次性补足，个人缴费比例部分计入个人账户；也可参照本市灵活就业人员缴费规定缴纳基本医疗保险费，缴费期间享受在职人员医疗保险待遇。

第三章  基本医疗保险基金

第十七条  基本医疗保险基金由下列资金构成：